공공시설 프리랜서 강사 재난지원금 신청서
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접수번호			접수일			처리기간 별도안내
신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:
⑤ 근무한 공공기관:
⑥ 지원금 수령 계좌번호: ※ 본인명의계좌 원칙, 본인명의계좌 압류중인 경우 가족관계증명서 및 가족명의 통장사본 제출 필요
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢공공시설 프리랜서 강사 재난지원금｣을 신청합니다. 2021년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
서울특별시 동작구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 공공시설 프리랜서 강사 재난지원금 신청서 2. 프리랜서 자격 확인 서류(근로계약서, 근로확인서, 강의약정서, 강사위촉결과통지서 등) 3. 고용보험 자격이력 내역서 4. 주민등록등본 5. 개인정보처리동의서 6. 보조금 부정수급 관련 확약서 7. 통장사본(본인명의계좌 압류 중인 경우 가족관계증명서 및 가족명의 통장사본 첨부, 주민등록등본으로 가족관계 확인 가능한 경우 가족관계증명서 생략 가능)							수수료 없음
지원자격 충족여부	1. ’20.1.1.~’21.3.31. 동작구 관내 공공기관과 계약 체결자 2. ’21.4.9. 공고일 현재 동작구 주민등록자 3. ’21.4.9. 공고일 현재 고용보험 가입되어 있지 않은 자				충족 □ 미충족 □

서식 1

서식 2

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢공공시설 프리랜서 강사 재난지원금 지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 통장계좌번호 등	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢공공시설 프리랜서 강사 재난지원금 지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢공공시설 프리랜서 강사 재난지원금 지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2021년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

서울특별시 동작구청장 귀하

서식 3

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “공공시설 프리랜서 강사 재난지원금 지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2021년     월      일

확약인                  (서명 또는 인)

서울특별시 동작구청장 귀하